张战会、鲁倩等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书
湖北省荆门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2021）鄂08民终448号
上诉人（原审原告）：张战会（系鲁宇恒之父），男，1984年1月15日出生，汉族，住荆门市掇刀区。
上诉人（原审原告）：鲁倩（系鲁宇恒之母），女，1985年10月29日出生，汉族，住荆门市掇刀区。
上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：万利强，湖北伟宸律师事务所律师。
上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：万宪，湖北伟宸律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：荆门市第一人民医院，住所地荆门市象山大道67号，统一社会信用代码124208004207078032。
法定代表人：段睿，院长。
委托诉讼代理人：许华平，男，1971年10月8日出生，系该院儿科病区主任。
委托诉讼代理人：何诗忆，湖北法之星律师事务所律师。
上诉人张战会、鲁倩因与被上诉人荆门市第一人民医院（以下简称“荆门一医”）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省荆门市掇刀区人民法院（2020）鄂0804民初617号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月4日立案后，并依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十三条的规定，于2021年3月26日组织双方当事人进行询问，上诉人张战会、鲁倩及其共同委托诉讼代理人万利强、万宪，被上诉人荆门一医的委托诉讼代理人许华平、何诗忆到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
张战会、鲁倩上诉请求：1、依法撤销荆门市掇刀区人民法院（2020）鄂0804民初617号民事判决，改判支持张战会、鲁倩的一审诉讼请求，即判令荆门一医向张战会、鲁倩赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧事的交通费及住宿费和误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计人民币536267.56元（争议金额为536267.56-213611.5=322656.06元）；2、本案一、二审诉讼费用由荆门一医承担。
事实与理由：原审对荆门一医的诊疗行为违反医疗规范的明显错误视而不见，认定事实不全面，单纯以鉴定意见判案，判决由荆门一医承担25%的责任偏低，至少承担60%的责任。一、鉴定意见认为，荆门一医存在三方面的过错：其一是弥漫性肺泡出血病因诊断不及时，没有尽早选择合适时机行支气镜、支气管动脉造影、肺部CT等相关检查，以查明咯血部位及范围，明确或排除血管畸形；其二是大咯血急救处置不及时。在患者2月16日、17日两次大咯血时，没有及时采取清理口腔积血、吸痰吸血以及行气管插管+呼吸机辅助呼吸等措施；其三是诊疗措施告知不充分，手术知情同意书中无患者或亲属签字。张战会、鲁倩认为，荆门一医还存在如下重大过错：1、未及时组织全院大会诊，会诊后部分意见未采纳，耽误了对患者的及时检查和治疗。2、治疗与抢救都违反诊疗规范，不按诊疗规范来规范行医。《儿童咯血诊断与治疗专家共识》规范了儿童咯血的病因诊断及治疗。早期诊断至关重要，荆门一医不按诊疗规范，及时查找病因，而是当普通慢性咯血病人救治，失去了宝贵的时间。在抢救时违反《咯血抢救流程》明确并保持呼吸道通畅是抢救成功的首要条件。3、医院ICU不能进，但有急诊ICU可以进，有替代方案，没有尽到告知义务。4、值班医生擅离职守是造成“抢救不及时”的主要原因。而在抢救中不及时清理呼吸道，违反基本常识性错误，呼吸道畅通是抢救成功的关键。4、荆门一医没有尽到谨慎注意义务。在当时医院的病人是相当少的，患者是危重症，窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症，也是致死的重要原因。医生对于病情的发展是可以预见的，却还是发生抢救不及时，气管插管没有签字，急诊ICU可以进，也没让进。说明医生根本没有重视患者，也说明没有尽到谨慎注意义务。二、新冠肺炎疫情对本案中患者的治疗并无影响，不能因此而减轻荆门一医的赔偿责任。三、原审判决认定亲属办理丧事的交通费、住宿费和误工损失2000元明显过低而不合理，此项费用至少6000元。四、原审判决精神损害抚慰金12000元明显过低，精神损害抚慰金应按50000元判决。
荆门一医辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，服从判决结果。
张战会、鲁倩向一审法院起诉请求：1、判令荆门一医赔偿张战会、鲁倩医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧事的交通费及住宿费和误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计536267.56元；2、诉讼费由荆门一医承担。
一审法院认定，鲁宇恒系张战会、鲁倩之子。2020年1月17日，鲁宇恒自武汉返回荆门，否认发热、咳嗽病史。同年2月15日上午8时许，鲁宇恒突然呕血，随即被送至被告急诊科进行治疗，以“呕血待查：肺出血？消化道出血？”收入院，CT提示“双肺弥漫性病变、结合病史考虑弥漫性肺泡出血可能”。2月16日3时许，患者在睡眠中出现咳嗽，随后出现咯血，含较多泡沫，量较多，约200ml,即予静脉滴注“垂体后叶素”、面罩高浓度给氧、止血、补液、加用“甲强龙”抗炎、输血等对症支持治疗，并告知患者家属患儿病情极不稳定，随时可能因呼吸衰竭而导致患儿死亡。2月17日4时许，患者在睡眠中咳嗽数声，随后出现咯血，量较多，大于400ml,伴头晕不适，烦噪不安，面色苍白，心率150次/分，呼吸42次/分，血氧65-70%，血压135/74mmHg，即予静注“垂体后叶素”、静滴白眉蛇毒血凝酶、止血敏、补液扩容，加大吸氧等处理。患者于5时35分SPO2降至40%，立即予以无创呼吸机辅助通气，患者SPO2逐渐上升至98%，约5时40分，患者心率降至50-60次/分，SPO2下降致80%左右。立即予以人工胸外按压，心率仍持续下降，后给予肾上腺素、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸等处理，患者仍不能自主呼吸，于6时20分宣布抢救无效死亡。死亡诊断为弥漫性肺泡出血综合征、呼吸衰竭、循环衰竭、大量咯血、贫血。患者共住院2天，实际支付医疗费4761.58元。张战会、鲁倩认为荆门一医的诊疗行为存在过错，导致了其子的死亡，遂双方发生争议。
在案件审理过程中，经张战会、鲁倩申请，一审法院委托湖北崇新司法鉴定中心就荆门一医对鲁宇恒的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，与鲁宇恒的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。湖北崇新司法鉴定中心出具崇新司法鉴定中心（2020）医纠鉴字第36号《司法鉴定意见书》，认为荆门一医在对患者鲁宇恒诊疗过程中存在如下过错：1、弥漫性肺泡出血病因诊断不及时。DAH是危及生命的临床急重症，病因复杂多样，急性期病死率高，一旦诊断明确，在积极止血治疗的同时应早查明出血的病因，以开展针对病因治疗。医方在予以激素（甲强龙）常识性治疗效果不佳的情况下，应考虑一些少见疾病存在的可能，如肺动静脉瘘、支气管动脉-肺循环瘘、肺毛细血管瘤病等血管畸形所致的DAH，应尽早选择合适时间行相关检查。2、大咯血急救处置不及时。大咯血可并发窒息，病死率高，一旦发生，应迅速清理口腔积血，尽快吸痰、吸血防止窒息，保持呼吸道通畅，并作气管插管及机械通气专病，同时呼吸机未正压通气（PEEP）对控制肺出血具有一定的积极作用。患者在2020年2月15日“间断咯血2小时（量较多）”入院后予吸氧（2L/min）,2月16日3时许咯血约200ml,予以面罩吸氧（5L/min）,2月17日4时许，再次出现大咯血，给予面罩吸氧（8L/min），于5时35分改为无创呼吸机辅助通气，6时行气管插管+呼吸机辅助呼吸及气管内吸痰。3、诊疗措施告知不充分。气管插管+呼吸机辅助通气为侵入性有创伤的特殊诊疗措施，实施该诊疗行为前，应告知患者或家属并取得其书面签字文件，而该送检病历并未见亲属签字。故认为院方在对鲁宇恒的诊疗过程中存在弥漫性肺泡出血病因诊断及大咯血急救处置不及时、特殊诊疗措施告知不充分的过错，且上述过错与鲁宇恒死亡后果之间存在一定的因果关系，但结合患者病情进展状况、当时当地医疗条件及新冠疫情防控措施，患者难以转诊以求进一步治疗，如ICU监护或更高一级医疗机构等，医方基本尽到与当地医疗水平相应的诊疗义务，因此，建议其过错参与度为C级（参与度理论数值范围为21%-40%，因本次诊疗行为发生在新冠肺炎疫情期间，医院的诊疗资源存在不同程度的不足，请委托单位结合当地疫情形势自由裁量权综合考虑）。为此，张战会、鲁倩支出鉴定费15000元。
以上事实有住院病历、居民死亡医学证明、医疗费用结算清单、出生医学证明、户口簿、结婚证、司法鉴定意见书、鉴定费发票、双方当事人的当庭陈述予以佐证。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在案件审理过程中，荆门一医虽对该份鉴定报告提出了一定的异议，但并未在规定的期限内申请鉴定人员出庭或者有针对性的提出具体的异议，故对该份鉴定结论该院予以采纳，对荆门一医的抗辩意见，一审法院不予采纳。患者鲁宇恒的死亡与荆门一医的诊疗行为之间有因果关系，且荆门一医的诊疗行为存在一定的过错，故荆门一医应在其过错范围内承担赔偿责任。结合鉴定结论、患者自身病症的急重性及荆门一医系本地唯一新冠肺炎病人定点收治医院等客观实际，一审法院酌定荆门一医对鲁宇恒的死亡后果承担25%的赔偿责任。对于张战会、鲁倩提出荆门一医为其子进行诊疗的医务人员中程荆徽、王明月无行医资质，在国家卫生健康委员会官网上查询不到相关的注册信息，这也是荆门一医的重大过错之一。荆门一医庭后补交了该两位医生的从业资格证书，故对张战会、鲁倩的该意见，一审法院不予采纳。
对张战会、鲁倩主张的损失，荆门一医对医疗费4761.58元、住院伙食补助费100元（50元/天×2天）、护理费233.85元（42677元/年÷365元×2天）、死亡赔偿金752020元（37601元/年×20年）、丧葬费32330.5元（64661元/年÷2）、鉴定费15000元无异议，一审法院经审核，上述费用符合法律规定，一审法院予以确认。对于张战会、鲁倩主张的亲属办理丧事的交通费、住宿费和误工损失6000元，荆门一医提出该费用需提供具体的票据，具体金额请法院予以酌定。一审法院认为，张战会、鲁倩主张的该项费用确有所需，结合本案的实际情况，一审法院酌定2000元。综上，张战会、鲁倩各项损失共计806445.93元，荆门一医应予以赔付201611.5元（806445.93元×25%）。
对于张战会、鲁倩主张的精神损害抚慰金50000元，荆门一医认为过高，要求人民法院予以酌定。一审法院认为，张战会、鲁倩中年丧子，确给其造成了很大的精神打击，但结合本案的实际情况，一审法院酌定精神损害抚慰金为12000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：
一、荆门市第一人民医院在本判决生效后15日内赔付张战会、鲁倩各项损失共计201611.5元及精神损害抚慰金12000元；二、驳回张战会、鲁倩的其他诉讼请求。案件受理费9163元，减半收取4582元，由张战会、鲁倩负担2582元，荆门市第一人民医院负担2000元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
张战会、鲁倩对一审下列事实认定提出异议：原审遗漏了2020年2月16日上午10点46分，荆门一医组织全院大会诊。并称在荆门一医病历，死亡记录中有记载（一审卷宗第70页）。
荆门一医认可上述事实。
本院审核认为，双方当事人认可“2020年2月16日上午10点46分，荆门一医组织全院大会诊。”，故二审对该事实予以补充确认。
一审认定的其他事实双方当事人无异议，本院予以确认。
根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1、一审法院酌定荆门一医对患者死亡后果承担25%的赔偿责任是否适当。2、一审认定的交通费、住宿费、误工损失合计2000元是否适当。3、一审认定精神抚慰金12000元是否适当。
（一）关于责任比例
本院认为，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系需借助专业、权威的机构进行鉴定。一审中，经张战会、鲁倩申请，一审法院委托湖北崇新司法鉴定中心就荆门一医对鲁宇恒的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，与鲁宇恒的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。湖北崇新司法鉴定中心出具了崇新司法鉴定中心（2020）医纠鉴字第36号《司法鉴定意见书》，其分析认为，荆门一医在对患者鲁宇恒诊疗过程中存在如下过错：1、弥漫性肺泡出血病因诊断不及时。2、大咯血急救处置不及时。3、诊疗措施告知不充分。上诉人张战会、鲁倩主张，除了鉴定机构在鉴定意见中认定的过错之外，荆门一医还存在其他6个方面的过错，荆门一医均进行了解释，有些已在鉴定意见中有回应，同时，从鉴定过程来看，鉴定机构组织医患双方召开了意见陈述会，已经给予医患双方充分发表意见的机会，双方当事人对鉴定意见亦未提出实质性的异议，故原审采信该鉴定意见正确，本院予以维持。
在该鉴定意见中，关于荆门一医的过错参与度表述为：“建议过错参与度为C级（参与度理论数值范围21-40%，因本次诊疗行为发生在新冠肺炎疫情期间，医院的诊疗资源存在不同程度的不足，请委托单位结合当地疫情行使自由裁量权综合考虑）。一审结合鉴定结论、患者自身病症的急重性及荆门一医系本地唯一新冠肺炎病人定点收治医院等客观实际，酌定荆门一医对鲁宇恒的死亡后果承担25%的赔偿责任。张战会、鲁倩上诉认为一审在划分责任比例时，行使自由裁量权不公。本院认为，本案医疗事件发生于新冠肺炎疫情期间，荆门地区亦存在医疗资源不足的问题，故原审结合鉴定意见将该因素作为划分责任比例的因素考虑并无不当，亦未超出鉴定意见分析的过错参与度范围，没有明显不公。
（二）关于交通费、住宿费、误工损失
张战会、鲁倩主张其亲属办理丧事的交通费、住宿费和误工损失6000元，但未提交具体的票据予以佐证，一审法院考虑该项费用系张战会、鲁倩的必然开支项目，故酌定2000元并无不当，二审予以维持。
（三）关于精神抚慰金
张战会、鲁倩痛失爱子，其精神创伤不言而喻，原审考虑荆门一医的过错参与度、本地的生活水平酌定由荆门一医赔偿张战会、鲁倩精神损害抚慰金12000元适当，二审予以维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2113元，由张战会、鲁倩负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴宏琼
审判员 李芙蓉
审判员 鲁琼丽
二〇二一年五月十日
书记员 翟 洁
