朱峰虎、蔡汉新等与武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

湖北省武汉市武昌区人民法院

民 事 判 决 书

（2017）鄂0106民初2258号

原告：朱峰虎，男，1956年8月23日出生，汉族，系武汉铁路局退休职工，住武汉市武昌区，

原告：蔡汉新，女，1956年3月13日出生，汉族，系武汉医药用药织布公司退休员工，住武汉市武昌区，

原告：张某2，男，1981年10月26日出生，汉族，系武汉弘毅大酒店管理有限公司员工，住武汉市武昌区，

原告：张某1，女，2009年9月10日出生，汉族，学生，住武汉市武昌区，

法定代理人：张某2，系原告张某1之父。

四原告共同委托诉讼代理人：万利强，湖北伟宸律师事务所律师。

被告：武汉大学中南医院，住武汉市武昌区东湖路169号。

法定代表人：王行环，院长。

委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。

委托诉讼代理人：周福祥，员工。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1与被告武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月21日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。张某2及四原告共同的委托诉讼代理人万利强、武汉大学中南医院的委托诉讼代理人李红华、周福祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1诉称：患者朱某，1982年12月9日出生。2016年7月，朱某被诊断为胃癌。2016年7月30日至10月21日，朱某在被告武汉大学中南医院共行4期SOX方案化疗。11月5日至11月7日，朱某在武汉大学中南医院行一周期DC方案二线化疗。11月23日，朱某在武汉大学中南医院准备行第二周期化疗。入院诊断：胃恶性肿瘤（多发转移化疗后）；多个部位淋巴结继发恶性肿瘤。入院当日完善血常规、肝肾功能、消化道肿瘤标志物、凝血象+D二聚体等相关检查。11月24日，查心电图：窦性心动速，T波轻度异常。26日8时，医方对朱某行第二周期DC方案二线化疗。27日朱某诉恶心、呕吐，晚上咳嗽加重，伴胸闷气促，呈进行性加重。28日医生查房时朱某仍诉咳嗽剧烈，伴胸闷，难以耐受。查体：右下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗。医方考虑朱某合并呼吸系统感染，右侧胸水可能增多，嘱立即停止第3天顺铂化疗。11:58行CT示：双侧胸腔积液，双肺感染。医生告诉朱某家属，朱某胸水大约有800-1000ml，需去B超室抽取胸水。12:06，朱某进入B超室。医生确定右背部胸腔穿刺点，局麻后先吸出的是淡黄色胸水，后改用穿刺针进行穿刺，吸出的是红色胸水。拔出穿刺针，通过导丝导出引流管，引流管已无法进入胸腔，同时穿刺点皮下已出现血肿。此时，朱某对丈夫张某2高声呼救“我不行了，张某2救我！”，面色苍白，大汗淋漓，脉搏细弱，手麻。心电监护示：心率117次/分，血压160/100mmHg，医生随即终止操作。13时许转入内科ICU病房，朱某即陷入浅昏迷，呼之不应。心电监护示：心率101次/分，血压64/63mmHg，SPO278%，血气：PH7.299；查体：右背部穿刺点周围现400px*450px血肿。因医生未诊断出休克原因，只是予以补液、血管活性药物维持血压等治疗。14:00朱某血压升至123/78mmHg，医生告诉家属血压起来了，再不要担心。再查血：白细胞35.36G/L，红细胞2.08T/L，血红蛋白47.5G/L，血小板59G/L，凝血酶原时间20.3s，纤维蛋白原-C68mg/dL，纤维蛋白原降解产物129.31ug/ml,D-二聚体稀释后定量18004ng/ml，抗凝血酶66%。因朱某SPO2无法维持，行气管插管、机械通气。15:20血压再次降至62/25mmhg，PH为6.970，乳酸为14.3mmol/L（3.9-5.8），示代谢性酸中毒，此时朱某已陷入昏迷，瞳孔4.0，对光反射消失。15:49，医嘱对朱某输碳酸氢钠。16:24，武汉大学中南医院心胸外科主任前来会诊，陈述意见：朱某为失血性休克，血红蛋白低，失血量大，血容量低。因朱某瞳孔散大固定，对光反射消失，无自主意识，已脑死亡，手术止血已不能有效缓解症状，已失去手术指征，只能尽快输血，看能不能有救。在此情况下，医方才考虑输血，嘱急查输血全套+血型检查。16:33，开始对朱某输羟乙基淀粉（1000ml）。16:47，再行胸腔穿刺引流，引流出大量血性液体。17:38，血型鉴定及交叉配血结果出来。17:55护士才开始对朱某输血。后虽多次输血，但此时朱某的病情已不可逆转，生命垂危。21:20，朱某心率减慢至35次/分，血压测不到，血气饱和度测不出，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。22:05，朱某被宣告临床死亡。《死亡记录》记载的死亡原因：呼吸循环衰竭；弥漫性血管内凝血；失血性休克；胃恶性肿瘤多发转移。死亡诊断：呼吸衰竭；循环衰竭；弥漫性血管内凝血；失血性休克；血胸；胃恶性肿瘤（胃癌多发转移二线化疗后）；全身广泛性继发恶性肿瘤。由于武汉大学中南医院违反医疗常规，在对朱某进行胸腔穿刺时操作不当，损伤其血管导致胸腔内出血。在朱某出现失血性休克的情况下，长达数小时未诊断出休克原因，没有及时采取输血、止血、补充血容量、纠正酸中毒等措施，最终导致朱某死亡。武汉大学中南医院的过错，给四原告造成巨大损失，依法应当承担侵权责任。故诉请判令：一、被告武汉大学中南医院赔偿损失共计730,847.88元（其中护理费511.88元，住院伙食补助费600元，死亡赔偿金541,020元，丧葬费23,660元，被抚养人生活费100,056元，亲属办事丧葬事宜的交通费、食宿费、误工损失共计5,000元，精神损害抚慰金50,000元，鉴定费10,000元）；二、本案诉讼费用由被告武汉大学中南医院承担。后原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1当庭变更第一项诉讼请求为：被告武汉大学中南医院赔偿损失共计730,789.11元（其中护理费578.86元，住院伙食补助费600元，死亡赔偿金637,780元，丧葬费27,951.5元，被抚养人生活费117,018元，亲属办事丧事的交通费、食宿费、误工损失共计5,000元，鉴定费12,000元，精神损害抚慰金50,000元；按照医方承担85%的过错责任比例计算）。

被告武汉大学中南医院辩称：1、我医院对患者朱某的医疗行为完全按照诊疗规范进行，没有过错。2、患者朱某所患疾病为恶性肿瘤晚期，全身多处转移。在治疗过程中病情进展出现中度以上胸水，严重影响其呼吸功能。我医院在充分评估后进行胸腔穿刺，穿刺前已向患者及家属告知相关风险并取得书面同意，后由高年资医生亲自操作。患者发生穿刺并发症立即给予抢救，并送入ICU进一步抢救及监测，但终因病情危重，抢救无效死亡。对此，我医院无过错，不应当承担民事赔偿责任。3、即使认定医方应当承担赔偿责任，由于原发性胃癌患者的正常生存期一般是4.7个月，死亡赔偿金也应当按照该年限计算。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：

证据一、病历资料、居民死亡医学证明（诊断）书，证明：患者朱某在武汉大学中南医院诊疗经过；朱某在武汉大学中南医院治疗无效死亡，双方之间存在医患关系。

证据二、户口簿、结婚证，证明：原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1与患者朱某之间的关系；患者朱某及家属均系城镇户口，相应赔偿标准应当按照城镇标准计算。

证据三、司法鉴定意见书及鉴定费发票，证明：武汉大学中南医院对朱某的诊疗行为中存在医疗过失，该医疗过失与被鉴定人的死亡后果存有因果关系；原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1支付鉴定费12,000元。

被告武汉大学中南医院为支持其答辩意见，向本院提交以下证据：

证据一、病历资料，证明我院对患者的诊疗经过，患者自身疾病的严重程度。

证据二、中国临床肿瘤学会原发性胃癌诊疗指南2017年第一版第55页、56页及附件2，证明患者朱某所患疾病的生存期一般在4.7个月。

被告武汉大学中南医院向本院提交鉴定人出庭申请，本院依法予以准许。鉴定人李某出庭发表如下意见：1、关于原因力大小的问题，是根据案情综合讨论的结果。由于患者朱某未尸检，死亡原因不能明确，推断是武汉大学中南医院对患者的穿刺导致胸膜刺激症，因此推定医方及患者应当承担共同责任。由于朱某的特殊体质给医方抢救带来了难度，因此认定医方承担次要责任到同等责任之间。2、术前讨论记录，属于病历书写规范的要求，不属于鉴定机构认定医方过错的范畴，属于卫生行政部门管理的范畴。术前讨论记录中要求有手术可能出现的风险及防范措施。胸膜刺激症发生后，朱某被送往ICU治疗，进一步救治过程中武汉大学中南医院存在不足。故我坚持鉴定意见的理由和结论。

上列证据在法庭上出示并经当事人质证，被告武汉大学中南医院对原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1提交的证据材料发表如下质证意见：对证据一、二的真实性、合法性、关联性及证明目的均无异议；对证据三的真实性无异议，对鉴定结论有异议，医方的诊疗行为没有过错，不应当承担民事赔偿责任。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1对被告武汉大学中南医院提交的证据材料发表如下质证意见：对证据一的真实性无异议，对武汉大学中南医院的诊疗行为无异议，但不能反映朱某的疾病严重程度。对证据二的真实性有异议，未提交诊疗指南及附件的原件；诊疗指南只是指导性意见，在鉴定中仅能作为参考；对证明目的有异议，不能证明胃癌患者的生存期是4.7个月，因为胃癌患者在不同时期的生存期是不一样的，甚至有完全治愈的可能；认为如果治疗得当，朱某甚至有完全治愈的可能。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1对鉴定意见及鉴定人出庭的意见发表如下质证意见：1、鉴定程序合法，鉴定人及鉴定机构有相应资质。2、对鉴定分析说明部分认定的医方的过错予以认可，对于医方过错与患者死亡后果之间存在因果关系予以认可，但认为鉴定意见确定的医方过错原因力大小偏低，医方应当承担主要责任，过错责任比例为85%。

被告武汉大学中南医院对鉴定意见及鉴定人出庭的意见发表如下质证意见：鉴定机构由原被告双方共同选择，鉴定程序合法。但是鉴定结论认定医方存在过错明显缺乏依据主要表现为：1、鉴定结论认为“未见术前讨论记录”，但是根据病历书写规范以及卫生部的相关规定，胸腔穿刺操作属于一级手术，不属于需要术前讨论。2、虽然病历中无术前讨论记录，但医方已做好充分的防范措施。手术操作全程在B超引导下进行，避免了穿刺的盲目性，且由高年资的医师亲自操作，最大限度保证操作的精准，避免负损伤。朱某在操作中出现不适反应后，医方处置正确，立即终止操作，并给予肾上腺素静推、吸氧、心电监护，尽快送入ICU，密切监护患者病情变化及时处理。因此，医方的风险防范措施是完备的，鉴定意见认定医方存在医疗过错明显缺乏依据。3、鉴定人认为患者朱某死亡的原因主要是穿刺导致的胸膜刺激症，而该特殊并发症的发生与患者的自身体质有关，与如何操作关系不大，且在发生胸膜刺激症之后医方的处置也是正确的。鉴定结论明确本例患者应当进行胸腔穿刺，而且在穿刺之前医方进行了充分的告知，患者是愿意承担穿刺带来的风险的，其责任不能归结于武汉大学中南医院。所以鉴定结论中关于原因力大小的分析不能作为本案定案依据。我方要求进行重新鉴定。

对以上双方无争议的证据，本院依法予以采信；对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十一条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。

经审理查明：患者朱某（公民身份号码）系原告朱峰虎、原告蔡汉新之女，系原告张某2之妻，系原告张某1之母。

患者朱某因“胃恶性肿瘤，新辅动化疗后”于2016年11月1日至2016年11月11日在被告武汉大学中南医院住院治疗。2016年11月23日，朱某因“胃癌化疗后进展二线化疗后半月余”再次至武汉大学中南医院住院治疗。入院诊断为“胃恶性肿瘤、多发转移化疗后、多个部位淋巴结继发性恶性肿瘤、胆囊切除术后状态”。

11月28日早查房时，朱某自诉昨晚起胸闷气促咳嗽不适较前明显加重，间断咳白痰。胸部CT示：双侧胸腔积液，双肺感染；纵膈淋巴结肿大。为减轻症状，拟在B超定位下行右侧胸腔穿刺引流术，患者家属签署知情同意书。双侧胸腔穿刺引流术中，朱某感胸闷、心悸、呼吸困难，医方停止穿刺操作，转ICU进行救治。转入ICU后朱某出现浅昏迷，后病情逐渐加重，医方予以补液、血管活性药物维持血压、抗感染、升PLT、止血、输血等治疗。经抢救无效于2016年11月28日22时5分宣告临床死亡。

本案在审理过程中，经原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1申请、被告武汉大学中南医院同意，本院就武汉大学中南医院实施的诊疗行为有无过错；诊疗行为与朱某死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小委托湖北中真司法鉴定所进行司法鉴定。2018年1月11日，该鉴定所出具鄂中司鉴2018临司鉴字第9号《法医司法鉴定意见书》，作出如下分析说明：

一、被鉴定人朱某死亡后未行尸体解剖检验，其死亡原因不能明确。依据现有鉴定资料及听证会专家意见分析认为，院方对被鉴定人行上述操作有临床适应征，无绝对禁忌征。被鉴定人在胸腔穿刺过程中，发生胸闷心慌等，进而发生意识变化、休克等症状体征，最终抢救无效而死亡。其死亡经过符合胸膜反应及失血性休克等临床特征。

二、院方在其诊疗行为中存在以下过失（错）：被鉴定人被诊断为胃癌广泛转移(IV期),并经一线化疗和二线化疗，穿刺前存在胸闷、气促、咳嗽症状,右侧中量胸腔积液等症状体征,患方虽已充分知晓穿刺并发症的存在，但医方术前对患者的病情评估不足，未见术前讨论记录，未见有针对病情评估可能出现的风险及防范措施等记录。穿刺中病情发生变化时，未能尽快邀请相关科室会诊或考虑采取手术止血等措施，丧失了最佳的救治时机。故院方存在高度注意义务欠佳及预见、防范义务不足的过失（错）。

据医方“胸腔穿刺术”记录：操作时间：2016-11-2812:30“…。给予皮肤扩张器扩皮后患者诉胸闷心慌不适加重，进而意识稍模糊，立即停止穿刺操作，给予肾上腺素静推，持续吸氧，患者神清，心电监护提示心率117次／分，呼吸20次／分，血压160/100mmHg，患者自述手麻”，据该院ICU病房转入记录：转入日期：2016-11-2813:00“目前情况：…目前患者浅昏迷，呼之不应，疼痛反应差，心电监护示：HR66bp，血压64/43mmg,R28bpm,SP0278%。查体:双上肺可闻及呼吸音,右下肺呼吸音减弱,未闻及明显干湿性啰音。”“及2016-11-2820:03记录“…引流出约1000ml血性液体”等记载分析，说明被鉴定人发病突然，初起时表现以缺氧为主，符合胸膜反应临床特点，后续发生的持续性休克等，则与被鉴定人胸腔积液（血）相关。其出血原因及部位，因未行尸检故不能确定，但与手术操作、癌变转移、被鉴定人身体状况及器官功能状态等多因素相关；胸膜反应及术中出血为穿刺术操作中可以预料但难以避免的并发症，与医方的治疗行为有关，故其医疗过失（错）与被鉴定人的死亡后果存有因果关系，但被鉴定人的个体体质等也是出现该不良后果的重要原因，两者在被鉴定人死亡后果中的原因力大小，建议介于同等作用与次要作用之间。

湖北中真司法鉴定所作出如下鉴定意见：武汉大学中南医院在对朱某的诊疗行为中存在医疗过失（错），该医疗过失（错）与被鉴定人的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失（错）原因力可为介于同等因素与次要因素之间。

原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1支付鉴定费12,000元。

本院认为：患者朱某因病入住被告武汉大学中南医院接受治疗，双方之间的医患关系成立。朱某去世后，原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1作为其法定继承人以医方对朱某的诊疗行为存在过错并造成其人身损害为由向本院提起诉讼，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。

一、关于民事责任的承担问题。

本案在审理过程中，本院依法委托湖北中真司法鉴定所进行司法鉴定并作出的鄂中司鉴2018临司鉴字第9号《法医司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应予以采信。双方当事人虽然对鉴定意见有异议，但提交的证据均不足以证明其异议成立，故对其主张本院不予采信。

被告武汉大学中南医院申请重新鉴定，但其提交的证据不足以证明《法医鉴定意见书》存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。故本院对其重新鉴定申请不予准许。

参照鉴定意见，本院认为武汉大学中南医院对朱某的诊疗行为存在过错，与朱某死亡的损害后果之间存在次要因果关系，过错参与度酌情认定为30%。

二、关于损失认定问题。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，对患者朱某的损失分析认证如下：

1、护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。朱某住院6天，参照2018年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》中居民服务、修理和其他服务业的在岗职工人均年平均工资收入35,214元/年，本院认定护理费为578.86元（35,214元/年÷365天×6天）。

2、住院伙食补助费：朱某住院6天，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，确定住院伙食补助费为300元（50元／天×6天）。

3、死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，朱某去世时未满60周岁，参照2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入，其死亡赔偿金为637,780元（31,889元/年×20年）。对被告武汉大学中南医院要求按照中国临床肿瘤学会原发性胃癌诊疗指南载明的胃癌患者正常生存期4.7个月来计算死亡赔偿金的辩称意见，本院不予采信。

4、丧葬费：按照2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准在岗职工年平均工资标准，以六个月总额计算，确定丧葬费为27,951.5元（55,903元/年÷12个月×6个月）。

5、被扶养人生活费：朱某之女张某12009年9月10日出生，按照2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均生活消费性支出21,276元/年，其被扶养人生活费为117,018元（21,276元/年×11年÷2）。

6、亲属办理丧葬事宜的交通费、食宿费、误工损失，本院酌情认定为2,000元。

7、精神损害抚慰金：综合考虑医方的过错程度以及朱某死亡的损害后果，本院酌情认定精神损害抚慰金为15,000元。

8、鉴定费12,000元，本院予以确认。

综上，护理费578.86元，住院伙食补助费300元，死亡赔偿金637,780元，丧葬费27,951.5元，被扶养人生活费117,018元，亲属办理丧葬事宜的交通费、食宿费、误工损失2,000元，鉴定费12,000元，共计797,628.36元。由被告武汉大学中南医院承担30%的赔偿责任为239,288.51元。精神损害抚慰金15,000元，由武汉大学中南医院承担。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：

一、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十五日内，一次性赔偿原告朱峰虎、原告蔡汉新、原告张某2、原告张某1各项损失共计239,288.51元；

二、被告武汉大学中南医院于本判决书生效之日起十五日内，一次性赔偿原告朱峰虎、原告蔡汉新、原告张某2、原告张某1精神损害抚慰金15,000元；

三、驳回原告朱峰虎、原告蔡汉新、原告张某2、原告张某1的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费3,950元，由原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1负担1,975元，被告武汉大学中南医院负担1,975元（此款原告朱峰虎、蔡汉新、张某2、张某1已预交，被告武汉大学中南医院随上述给付义务一并履行）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据《诉讼费用交纳办法》的规定预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，户名：湖北省武汉市中级人民法院；账号：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。

审　判　长　　冯荣华

人民陪审员　　周　鸣

人民陪审员　　李　峰

二〇一八年十一月二十二日

法官助理程晨

书记员严城